Меню

Электрофорез гидроокиси меди кальция

Электрофорез гидроокиси меди кальция

Е. В. Жданов, О. В. Мирошников, О. В. Самородова (врачи стоматологи-терапевты),
Н. П. Пастухова (врач-рентгенолог), стоматологическая клиника «ДОМОДЕНТ» (г. Домодедово, Московская область)

Предыстория такова…

В работе врачей стоматологов-терапевтов встречаются зубы, в которых ранее был проведен резорцин-формалиновый метод лечения, или обтурация корневых каналов твердеющими материалами, а также фрактура инструмента в сочетании с периодонтальными очагами воспаления, когда распломбировать канал и перелечить зуб не всегда удается. Не всегда возможно препарировать каналы из-за затрудненного доступа к ним, в силу анатомо-физиологических особенностей строения зуба, наличия дентиклей в канале или других причин. Для лечения таких пациентов наша клиника в течение 6 месяцев применяет метод депофореза гидроокиси меди-кальция. В этой статье представлено теоретическое обоснование метода, которым мы руководствовались при проведении депофореза, и обобщены клинические результаты лечения за этот период. Заранее оговоримся, что мы, с самого начала применения метода и по сегодняшний день, не были ангажированы ни одной из организаций, реализующих аппараты и расходные материалы для проведения депофореза, и в статье пытаемся представить объективную и достоверную информацию о положительных и отрицательных результатах нашей работы.

Теоретическое обоснование метода

«Пульпит и периодонтит по-прежнему остаются основной причиной удаления зубов. Зубы с элементами деструкции у верхушки корня являются очагами хронической инфекции, приводящими порой к системным заболеваниям. К причинам низкого качества санации каналов многие авторы относят наличие дополнительных нераскрытых каналов, большие трудности контроля за прохождением канала и его пломбированием. В настоящее время все больше сторонников получает точка зрения, что современная инструментально-механическая эндодонтия вообще принципиально не в состоянии решить проблем борьбы с корневой инфекцией. Нигде не дано определения цели эндодонтического лечения как «заполнения канала рентгеноконтрастным материалом без учета наличия клинических жалоб и периапикальных воспалительных очагов» [1]. «Механическая эндодонтия остается по-прежнему нерешенной проблемой. Если бы она была решена, как, например, препарирование кариозных полостей коронок, мы не были бы затоплены возникающими каждый день новыми дополнительными электромеханическими, электронными, цифровыми устройствами (какое великолепное поле деятельности для производителей), способствующими уменьшению риска перфораций, улучшению возможности прохождения искривлений и т. д. Причем это все для единственной цели: ухитриться выскрести как можно больше микробов из доступной части канала, как можно больше их утопить в гипохлорите и ослабить жизнедеятельность микробов, оставшихся вне пределов досягаемости инструментов. Даже последняя часть проблемы, судя по всему, не разрешима, так как за 40 лет применения эндодонтии было рекомендовано и вновь отвергнуто несчетное количество так называемых эффективных антибактериальных вспомогательных средств для «подготовки» канала корня. Они должны были компенсировать невозможность с помощью инструментов полностью обработать главный канал. Затаенной и столь же нереализуемой надеждой традиционных эндодонтов остается достижение стерильности боковых каналов апикальной дельты. «. зубы, как правило, имеют очень вариабельную и разветвленную корневую канальную систему с апикальной дельтой и латеральными разветвлениями», «Bayer Zahnarzteblatt», 9/98 (S-47), O. Pontius [2], см. рис. 1.

Рис. 1 . Примеры разветвлений в анатомии апикальной пульпы. Многие области абсолютно недоступны для традиционной препаровки (Adapted with out permission from Meyer W.: Dtsch. Zahnaerztl. Z., 25:1064, 1970) .

«Однако большое количество неудач, которое, согласно серьезным публикациям достигает 60–70%, позволяет сделать обоснованное заключение, что традиционная эндодонтия ни в коем случае не может считаться ultima ratio, так как принципиально оставляет в челюсти инфицированный девитальный зуб.

Успех традиционного лечения корневых каналов полностью зависит от равновесия между уровнем оставшегося микробного загрязнения и защитными иммунными силами. Из этого следует, что интенсивность расширения и очистки канала тесно коррелирует с редуцированием микробного загрязнения. Однако при этом не следует забывать очень важный момент, что при интенсивной очистке значительно возрастает опасность фрактур, которую затем еще более увеличивают в результате штифтования» [2].

«Выбор средств, убивающих микробы, автоматически ограничивается степенью их токсичности и диффузионной способностью по отношению к дентину. И в этом вопросе нет единого удовлетворительного решения.

Недостатки механической эндодонтии суммируются и имеют прежде всего выраженное биологическое проявление — проблему воспалительного очага из-за остаточной инфекции» [2].

«Путем измерения электропроводимости при хорошо раскрытом основном апикальном отверстии и при его тщательной изоляции лаком проф. А. Кнаппвостом выявлено, что 70–90% потока веществ, поступающих в пульпу, проходит через боковые (!) каналы апикальной дельты. В работе Нольдина (1994) показаны формы каналов, мало доступных механической инструментальной обработке. Вместе с тем, только полная стерильность всей системы каналов является предпосылкой действительной санации. Опираясь на ранее известные методики электрофореза и ионофореза, проф. А. Кнаппвост разработал технологию успешного разрешения эндодонтических проблем с помощью уникальной технологии депофореза нового для стоматологов вещества — водной суспензии гидроокиси меди-кальция, обладающей исключительными бактерицидными и физико-химическими свойствами» [1].

«Необходимость в разработке нового, функционирующего на совершенно иных принципах, метода лечения канала корня возникла на основе теоретически и экспериментально обоснованного представления о том, что при традиционных подходах невозможно придать эндодонтии достаточно сильный импульс, который бы вывел ее из состояния стагнации и помог улучшить репутацию в медицине. Традиционное лечение корня даже после тщательной, далеко небезопасной механической обработки главного канала (ослабление стенок, Via falsa), вертикальной и латеральной конденсации и мнимого полного заполнения канала оставляет инфицированной апикальную дельту часто с более чем двадцатью боковыми ответвлениями и с соответствующим числом микроотверстий. Согласно проведенным нами измерениям электрического сопротивления, трофика пульпы в ряде случаев более, чем на 70% осуществляется через рукава пульпы в боковых каналах. Эта сложная канальная система при традиционных методах лечения остается необработанной и нестерильной, что показано нами на примере с гидроокисью кальция в качестве дезинфекционного средства и что подтверждается многочисленными свидетельствами опытных эндодонтов.

Читайте также:  Глицинат меди для организма человека

Инфицированные боковые каналы представляют собой места инкубации и источники микроорганизмов, особенно анаэробов, которые хорошо обеспечены нежизнеспособной органической субстанцией, например нерастворившимся коллагеном дентина, и проникающей сывороткой. Решающим является то, что эти инфицированные каналы недостижимы для воздействия защитных механизмов организма. Через многочисленные отверстия они поддерживают состояние хронического воспаления, рeriodontitis chronica apiсalis, которое часто из-за геометрических особенностей расположения практически не выявляется рентгенологически. Рентгенологически устанавливаемый «успех» после традиционного лечения, то есть ослабление процесса или подавление его в главной форамине, не может рассматриваться как излечение. Еще в 1970 Майер (Геттинген), проведший фундаментальные исследования, посвященные топографии пульпы, анализируя многочисленные срезы корней, сделанные перпендикулярно оси зуба, пришел к выводу о невозможности найти медицинское решение проблемы лечения корневого канала, применяя традиционные подходы. В частности, согласно его мнению, при резекции верхушки корня удаляется основная недостижимая для инструментов часть ответвлений, однако сохраняются рукава дельты, расположенные вблизи коронки. К тому же резекция имеет отрицательные последствия — укорочение культи корня и, особенно, внесение при закрытии широкого основного устьевого отверстия раздражающего, часто не полностью биосовместимого с тканями материала.

Принимая во внимание указанные обстоятельства, для обеспечения постоянной стерилизации всей апикальной дельты и физиологического закрытия многочисленных форамин (дополнительных отверстий) нами был выбран принципиально иной путь, а именно депофорез гидроокиси меди-кальция» [3].

Механизм действия гидроокиси меди-кальция:

«Во время лечения под действием электрического поля из созданного в корневом канале депо вышеназванной суспензии ионы ОН’ и обладающие сильным бактерицидным действием ионы гидроксикупрата [Сu(ОН)4] проникают во всю канальную систему, включая дополнительные и боковые каналы, вплоть до отверстий.

В результате происходят следующие процессы, лежащие в основе лечебного действия электрофореза:

  1. Протеолиз находящихся в канальной системе остатков биологических тканей. (Профессор А. Кнаппвост говорит о стерильных олигопептидах и мицелиях омыления, которые после выхода из канальной системы резорбируются организмом.)
  2. Уничтожение оставшихся микроорганизмов за счет отнятия серы из их аминокислот.
  3. Выстилание незапломбированной части корневого канала, а также всех микроканальцев гидроокисью меди-кальция, которая обеспечивает длительную стерильность и, кроме того, стимулирует образование костной ткани в области микроотверстий.
  4. Стимулирование активности остеобластов в периапикальной области в результате ощелачивания» [1].

«Предлагаемый метод, уже прошедший апробацию в клинической практике, основан на уникальных бактерицидных и физико-химических свойствах водной суспензии гидроокиси меди-кальция. Его нельзя путать с различными методами ионофореза, например, ионофореза ионов гидроокиси или йода. При депофорезе гидроокиси меди-кальция под действием электрического поля в течение нескольких минут из депо во все апикальные дельтовидные ответвления в результате ионофореза проникают ОН-ионы и высокобактерицидные ионы гидроксикупрата [Cu(OH)4] 2- , а вследствие электрофореза происходит транспортировка отрицательно заряженной коллоидной гидроокиси меди-II. Таким образом, речь идет о комбинации ионофореза и электрофореза компонентов гидроокиси меди-кальция. Кроме того, в результате электрофореза в апикальном направлении перемещаются отрицательно заряженные стерильные олигопептиды и мицелии омыления, возникающие при разрушении микроорганизмов и остатков пульпы» [3].

Свойства гидроокиси меди-кальция

«Гидроокись меди-кальция — это не простая смесь гидроокиси кальция и гидроокиси меди-II, а стабильная равновесная система, в которой наряду с ОН-ионами в качестве действующих субстанций — носителей отрицательных зарядов выступают также ионы гидроксикупрата и коллоид [CuII(OH)2] > 1000-. Суспензия гидроокиси меди-кальция обладает исключительно высокой дезинфицирующей активностью, почти в 100 раз большей, чем гидроокись кальция. Она обусловлена протеолитическим действием ОН-ионов и не зависимым от протеолиза особенно мощным действием гидроксикупрата на микроорганизмы путем извлечения серы из их аминокислот.

Растворимость гидроокиси меди-кальция в воде составляет лишь несколько граммов на литр. Поскольку только жидкая фаза суспензии, а не вещество в твердом виде обладает активностью, отношение антисептической силы к растворимости гидроокиси меди-кальция чрезвычайно велико. Это обеспечивает не только высокую дезинфицирующую емкость, но и делает возможным необычный и очень важный технологический подход — корневой канал между сеансами лечения может быть оставлен открытым. Поскольку при столь малой ширине канала даже наличие следов гидроокиси меди-кальция означает присутствие насыщенного раствора, это практически исключает реинфицирование. Указанное обстоятельство часто остается незамеченным ортодоксальными специалистами в области эндодонтии.

Исключительно важную роль в эндодонтии играет равновесность состояния системы гидроокись меди-кальция, а именно тот факт, что в нейтральной среде непосредственно при выходе из отверстия происходит распад иона гидроксикупрата и переход его в слаборастворимую гидроокись меди-II. Этот феномен является решающим при использовании депофореза в клинической практике.

Рис. 2. Снижение количества энтерококков по отношению к исходной концентрации в суспензии гидроокиси кальция (слева) и суспензии гидроокиси меди-кальция (справа). Эффективность гидроокиси меди-кальция в 100 раз выше (из журнала «Клиническая стоматология» № 2, июнь 1998, стр. 13)

Что касается предположительной токсичности, то следует вспомнить, что медь является эссенциальным следовым элементом, который требуется организму в ежедневных дозах от одного до десяти миллиграмм. Сыворотка содержит почти столько же меди, сколько железа! Известны болезни недостаточности меди. Количество меди, поступающее при лечении депофорезом (не ежедневное) и находящееся внутри канала и перед апикальным отверстием в составе слаборастворимой Cu(OH)2, стимулирующей восстановление костной ткани, составляет всего около 0,2 миллиграмма. Эти следовые количества распространяются исключительно медленно и участвуют в обмене веществ вместе с медью, поступающей с продуктами питания» [3].

Процессы транспорта и ассимиляции

Из депо гидроокиси меди-кальция, которой только частично заполняют обрабатываемый канал и в которую погружают катод прибора для депофореза (анод помещают за щекой) под действием сильного, из-за узости корневого канала, электрического поля (около 10 вольт/см), носители заряда транспортируются через все дельтовидные ответвления, вплоть до апикального отверстия. За отверстием, следовательно, в периапикальной области и вплоть до анода, сила электрического поля падает до нуля, так что движение носителей зарядов перед апексом и у выхода из него практически прекращается. Выпавшая в осадок гидроокись меди II — Cu(OH)2 остается внутри канала перед апексом и предупреждает реинфицирование уже ставшей стерильной системы разветвления.

Рис. 3. Апикальная часть корня с микроотверстиями, заполненными гидроокисью меди-кальция после депофореза гидроокиси меди-кальция (из журнала «Клиническая стоматология» № 2, июнь 1998, стр. 13) .

Общее количество транспортированных носителей заряда определяется в соответствии с законом Фарадея количеством заряда, то есть произведением миллиампер х минут. При прохождении системы каналов носители зарядов уничтожают все микроорганизмы путем протеолиза и вследствие связывания серы аминокислот. Стерильные продукты распада, олигопептиды и мицелий омыления, как отрицательно заряженные коллоиды перемещаются в направлении верхнего отверстия и остаются периапикально. Затем они ассимилируются организмом, то есть каталитически расщепляются липазами и протеазами и используются в качестве исходных продуктов для дальнейших синтетических процессов» [3].

Методика лечения с помощью депофореза гидроокиси меди-кальция

Курс лечения состоит из 2–3 сеансов депофореза по 3–5 минут.

I. Область показаний


  • Инфекционные процессы в корневых каналах, в том числе в искривленных корнях моляров, верхних «восьмых» зубов, облитерированных корневых каналах, зубов, покрытых искусственными коронками.
  • Периодонтиты.
  • Кисты.
  • Пульпиты (после девитализации пульпы).

II. Особо важные требования при проведении депофореза


  1. При наличии витальных остатков пульпы перед лечением депофорезом гидроокиси меди-кальция следует провести девитализацию!
  2. Гидроокись меди-кальция и атацамит ни в коем случае не должны выходить за пределы отверстия корня!
  3. Достаточно заполнить две трети канала, а при его непроходимости или наличии искривления — верхнюю треть канала!

III. Приборы и материалы (производства фирмы «Хуманхеми»)


  1. Прибор для депофореза гидроокиси меди-кальция «Комфорт» или «Оригинал II».
  2. Гидроокись кальция — высокодисперсная.
  3. Гидроокись меди-кальция.
  4. Атацамит — цемент для пломбирования корневых каналов.

IV. Первый сеанс лечения

1. Подготовка корневого канала

Корневой канал подлежит небольшому расширению (ISO-30) максимум на протяжении двух третей его длины, но не ближе 3 мм до апикального отверстия. Устьевую часть канала вблизи коронки необходимо расширить несколько больше для создания депо гидроокиси меди-кальция, а также для раскрытия возможно не обнаруженных параллельных каналов.

При плохой проходимости каналов протяженность расширяемого отрезка может быть немного уменьшена.

Промывание канала допускается лишь 10% взвесью «высокодисперсной гидроокиси кальция» в дистиллированной воде.

Указанная взвесь может годами храниться в закрытом сосуде. Применение водопроводной воды или физиологического раствора не рекомендуется из-за наличия в них ионов, которые могут существенно ослабить эффект депофореза.

2. Заполнение корневого канала гидроокисью меди-кальция

После относительного высушивания зуба гидроокись меди-кальция вносится в канал одним из следующих способов:

  • на предметном стекле шпателем пасту размешивают в дистиллированной воде до консистенции жидкой сметаны. Вносят в канал с помощью каналонаполнителя;
  • в депо закапывают препарат, предварительно доведенный до консистенции жидкой сметаны (способной капать) путем размешивания исходной пасты в дистиллированной воде при вращении на больших оборотах (возм. паст-инжект);
  • пасту, предварительно размешанную при высоких оборотах, непосредственно в корневом канале смешивают с каплей дистиллированной воды.

Достаточным при этом является заполнение лишь верхней 1/3–2/3 части канала, остальной объем заполняется под воздействием электрического поля.

«Рабочее поле» должно быть сухим, чтобы предотвратить ответвление значительной составляющей тока через гингиву к аноду («поперечный ток»).

При наличии поперечных токов действительные значения величины тока (мА) и количества электричества (mА х мин.) существенно ниже показываемых прибором. Для подавления слюноотделения можно, например, сделать инъекцию атропина.

Во время депофореза канал повторно заполняют суспензией гидроокиси меди-кальция, поскольку тепло, возникающее при прохождении тока, особенно при токе более 0,7 миллиампер, ведет к высыханию канала, что проявляется ослаблением силы тока. Перед дозаполнением канала прибор необходимо выключить, затем включить вновь и, медленно повышая, довести ток до необходимой величины.

Размещение электродов

В качестве положительного электрода (анода) по выбору врача (исключительно из соображений удобства) может быть взят зажимный или изогнутый электрод.

Зажимный электрод (красный штекер) располагают во рту таким образом, чтобы свободная анодная поверхность лежала на слизистой щеки. При сухости ротовой полости (например, после введения атропина) электрод необходимо предварительно увлажнить проточной водой. Изогнутый электрод должен быть помещен на слизистой оболочке переходной складки. Чтобы предотвратить металлические контакты с пломбами или коронками при использовании изогнутого электрода, необходимо обернуть его часть, находящуюся во рту, марлей, смоченной проточной водой.

Отрицательный электрод в виде иглы (черный штекер) не очень глубоко (на 3–4 мм) погружают в корневой канал в гидроокись меди-кальция при выключенном приборе. Вследствие очень высокой дезинфицирующей силы даже у следов гидроокиси меди-кальция нет необходимости работать с коффердамом. Однако для уменьшения поперечных токов, например при наличии полостей, коффердам может оказаться полезным.

Включение прибора для депофореза «Комфорт» или «Оригинал II»

Прибор включают и очень медленно увеличивают ток до того момента, когда ощущение тепла в области верхушки корня станет пациенту неприятным (обычно это отмечается в интервале от 0,5 до 1 миллиампер). При появлении неприятного ощущения необходимо несколько уменьшить силу тока и затем вновь повышать ее очень медленно, ступенчато, с интервалами в несколько секунд до переносимой величины, если возможно до 1 мА или, еще лучше, несколько больше.

Ступенчатое повышение силы тока до величины, далеко превышающей первоначально указанную пациентом границу переносимости, является решающим для эффективности депофореза.

Благодаря этому почти во всех случаях удается значительно повысить уровень переносимой пациентом силы тока, иногда более чем на 300%.

Для обеспечения эффективности лечения канал необходимо обработать количеством электричества, равным минимум 15 мА x мин. Поскольку такое воздействие может привести к раздражению тканей апикальной области, лечение обычно проводят в 3 сеанса.

Следовательно, во время каждого из 3 сеансов лечения через канал должно пройти минимум 5 мА x мин.

Производить такие расчеты во время лечения пациентов нет необходимости, так как приборы «Комфорт» или «Оригинал» показывают не только нужное количество мА, но и произведение мА x мин.

Принимая во внимание возможность появления поперечных токов, рекомендуется для надежности продолжать процедуру до достижения 6,0–6,5 мА x мин.

Пенящуюся жидкость, выделяющуюся из корневого канала в результате электроосмоса, удаляют ватным шариком или промокательными салфетками, чтобы свести к минимуму поперечные токи через край коронки или гингивы по направлению к аноду.

После окончания сеанса лечения, чтобы избежать нежелательной «проверки на витальность», прежде всего выключают прибор, а затем вынимают иголочный электрод из корневого канала.

Затем из канала удаляют легкодоступную, часто имеющую коричневую окраску, гидроокись меди-кальция. Канал приблизительно на 1/3 заполняют свежей гидроокисью меди-кальция без всякого давления так, как обычно вносят любое лекарственное средство.

Затем канал оставляют открытым или закрывают временной пломбой, перфорировав ее.

Обоснование

Опасность реинфицирования в глубине канала отсутствует благодаря тому, что из-за исключительно малой растворимости в воде находящаяся в канале гидроокись меди-кальция представляет собой насыщенный раствор высочайшей дезинфицирующей силы.

Имеются многочисленные клинические наблюдения, свидетельствующие о том, что оставление канала открытым ведет к предотвращению болевых ощущений после сеанса лечения.

Важное примечание: протеолиз, на котором основано растворение органического содержимого и стерилизация всей системы каналов и, следовательно, весь эффект метода, при основательно проведенном депофорезе затрагивает, разумеется, и небольшие участки периапикальной области вокруг всех отверстий, а не только возле одного главного верхушечного отверстия, как это происходит при инструментальных методах. В результате возникает временная повышенная чувствительность зуба при прикусе и постукивании или появление небольшого болевого ощущения. Поэтому в период лечения необходимо максимально уменьшить нагрузку на зуб. После исчезновения этих явлений начинается период физиологического выздоровления. Эти эффекты необходимо отличать от острого апикального периодонтита, который необходимо лечить принятыми методами.

V. Второй сеанс лечения

Через 8–14 дней проводят второй сеанс депофореза, предварительно удалив временную пломбу или остатки пищи, промыв канал и заполнив его гидроокисью меди-кальция. При этом обычно требуемые 5 мА х минут достигаются значительно быстрее благодаря тому, что с большей скоростью нарастает сила тока (для надежности процедуру проводят до получения 6,0–6,5 мА х мин.).

VI. Третий сеанс лечения и пломбирование канала

Во время третьего сеанса после проведения депофореза корневой канал приблизительно на две трети его длины заполняют щелочным цементом-атацамитом, размешанным до консистенции сметаны. Остатки гидроокиси меди-кальция, которые трудно удалить, оставляют в корневом канале.

Внимание: ни в коем случае не стараться полностью заполнить канал цементом, так как это может привести к сильной реакции со стороны тканей периапикальной области.

Если все же атацамит вышел за пределы отверстия и появились болевые ощущения, необходимо дать процессу утихнуть, назначив при необходимости обезболивающие препараты.

Не следует удалять зуб или делать резекцию верхушки корня.

Рис. 4. Ситуация после второго сеанса лечения. Органическое содержимое апикальной дельты и все микроорганизмы в виде стерильной смеси электрофоретически перемещаются в периапикальную область (из журнала «Клиническая стоматология» № 2, июнь 1998, стр. 15) .

Реоссификация, в том числе больших очагов, происходящая после лечения депофорезом, как правило, уже через 6 месяцев четко видна на рентгеновском снимке. Интенсивность процесса зависит от возраста пациента. Через 1,5 года реоссифицируют даже очень большие очаги.

VII. Возможные отклонения при депофорезе

Вспомогательные меры: добавить очень жидкую взвесь гидроокиси меди-кальция и осторожно вмешать в потерявший влагу материал или добавить пипеткой дистиллированной воды или надосадочной жидкости из взвеси гидроокиси меди-кальция.

Иногда причиной падения тока является просто разряженная батарейка. При кратковременном замыкании двух электродов в режиме максимального тока его сила должна быть минимум 9 мА. Причем в течение половины минуты ток не должен существенно снизиться

  1. Депофорез гидроокиси меди-кальция. Институт дентальных инноваций.
  2. Dr. Frank Jeschke. Сравнение систем: «Традиционная» эндодонтия и депофорез гидроокиси меди-кальция.— Вестник СТАР.— № 1(1).— 2000.
  3. Кнаппвост А. Депофорез гидроокиси меди-кальция. Научно обоснованная альтернатива в эндодонтии.— Клиническая стоматология.— № 2.— июнь 1998.— стр. 12–15.
  4. Die Kupfer-Calciumhydroxid-Depotphorese.— ZMK.— Nr. 3/97.
  5. Durch Mark und Delta. Depotphorese — ein unkonventionelles Verfahren zur endodontischen Behandlung marktoter Zahne Der Artikulator.— Nr. 61, 4. Quartal.— 1997.
  6. John I. Ingle, Leif K. Bakland Endodontics fourth edition.

Источник

Adblock
detector